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【事故调查】海员洗舱坠落死亡!也反应了糟糕的医疗条件

时间:2018/6/28 11:38:36 点击:

  内容提示:一海员清舱时跌落死亡,侧面也反映了糟糕的海员医疗条件。警示大家务必对安全提高重视!...


一艘干散货船舶名为Perth I,马耳他船旗,希腊船东。2016年5月,该轮在巴林装载33000吨高岭土和11000吨长石后前往阿联酋哈伊马角 Mina Saqr Port港卸货。

2016年5月27日开始卸货,2016年5月30日完货。由于该轮下一票货仍将在该港装载,卸货完毕后该轮开出港区OPL范围外漂航洗舱。
【事故调查】海员洗舱坠落死亡!也反应了糟糕的医疗条件
2016年5月30日0600,该轮开始所有船舱的清洗工作。(PS:早上6点就开始工作,海员的工作强度可想而知)。

第二天(5月31日)中午,该轮大副在对船舱进行检查时观察到其中NO.1船舱压载水舱排气管后有货物残余(如下图所示位置)。后大副命令水手长安排一名AB(水手)在晚饭后前去清洗掉该区域的残余货物。
【事故调查】海员洗舱坠落死亡!也反应了糟糕的医疗条件

当天1800,AB 1 和 AB 2 在穿戴好安全鞋,工作服,安全帽,手套以及安全带并携带上一把6米长的铝梯,小桶,和一些抹布,塑料袋前往上述NO.1货舱指示位置进行清洗作业。
【事故调查】海员洗舱坠落死亡!也反应了糟糕的医疗条件

AB 2进到船舱后,在214号和213号肋骨之间安放好铝梯。 AB 1爬上铝梯后爬上船舱固定铁梯进行残余清理工作。根据AB 2 事后描述,摔下时,AB 1 的安全带并未绑上安全绳。

AB 2在船舱里开始清理掉落舱底的货物残余,并装入袋中。据其回忆,大约在1845,在听到一声巨大的响声后他立即转头看到AB 1正从斜边舱板上滚下,随后躺在了舱底。如图位置:
【事故调查】海员洗舱坠落死亡!也反应了糟糕的医疗条件

随后1915,该名伤员被转移至船舶医院进行救治,根据马耳他船旗国发布的事故报告称,在船上医院,二副对这名伤员进行了简单的急救,伤口清洗,注射100 mg 双氯芬酸钠Diclofenac Sodium来缓解疼痛。

1920,船长试图与公司医生联系,未能成功。当时,该名伤员意识清晰,表达清楚,虽然身体有部位有疼痛感,但是仍然能够移动四肢。伤势并未引起严重注意。

2000,船长决定提前两天将船靠泊 Mina Saqr 港以便能够方便的安排伤员撤离就医。

2020,船长向公司医生发送了一份medical report,写到:“伤员意识清醒,能听说,能够正常呼吸,能够排泄。呕吐过一次,现在休息。原文:the casualty’s condition conscious, able to speak and listen, able to breathe properly, able to excrete. Vomited once and resting now。”

2230, Perth I 在港方的指示下抛锚于锚地,锚位 26° 00.70’ N 055° 58.76’ E. 

2300,受伤AB报告状态平稳。

大约第二天0200,照看该名伤员的另外两名船员向船长报告,伤员病情开始恶化,值得注意的是,在那时船长仍然没有收到关于其发出的medical report的反馈。再次试图联系公司也未果。

船长随即前往船舶医院,发现受伤AB已经呼吸困难,并且身上有剧烈疼痛。其头部和膝盖原先的肿胀部分开始变黑。二副随即开始给伤员吸氧并再次服用止痛药物。船长随即联系了代理要求立即得到医疗救援。

但是船长被代理告知还没有办好移民手续因此不能立即提供帮助。随后船长多次联系代理称船上情况紧急,代理随后答应将做出必要的安排,但是同时也强调,只有到白天才能安排伤员撤离。

最后,经过公司以及船上多方面的协调,Mina Saqr 港口当局于0600联系了该船告知船长已经安排了伤员撤离。

0700,伤员观察到呈睡眠状态,浅呼吸。

0900,一艘名为Inchcape 5的补给船终于来到Perth I旁边。0915,伤员被用担架顺利转移到Inchcape 5轮。

当天晚些时候,该轮船长接到通知,伤员在被送到医院后不久被宣告不幸死亡。

马耳他船旗国在报告中指出,救助该名伤员的其他船员在救助过程之中得到的无线支持非常有限。

安全调查关注的是,援助得到帮助的范围有限,以至于该船海员无法意识到一个人在事故发生后不久就会呕吐(就像本起事件受伤人员一样),极有可能是因为头部受到伤害所致。

调查结果:
本次事故中
直接不安全因素:
如上图所示,铝梯顶部和船舱内肋板上的固定梯底部有大约1500mm(1.5米)的距离,AB1下来时,需要抓住固定舱梯的第一级并完全伸展身体才能用脚够着铝梯第一级。
AB1下梯时,必须先解除安全绳,而就在其在两梯之间过度时失足坠落。
潜在不安全因素:
AB 2 因为要负责舱底清理工作,因此其作为照看人的关注重点被分散。;
该公司SMS中没有专门针对洗舱工作的 forms, checklists 或则文字注意事项描述;
海员得到的医疗援助太有限。

据马耳他船旗国透露,正在事故发生后,该船所属公司进行了以下安全整改:

根据 ISM Code第9节规定,公司进行内部调查并与相关各方分享调查结果。

公司所有的船长和大副都必须参加医疗保健和急救、风险评估、事故和事故调查和分析的课程。

修改公司安全管理手册中关于清洗货舱以及相关安全方面的注意事项。

该公司的官方名单中还增加了额外的联系方式,以便在紧急情况下使用。

作者:Captain X 1 来源:信德海事

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